症例報告の同意書の雛形

以前まとめた、

症例報告の同意について - Yoshi Nishikawa Blog

の記事に関連して、症例報告の同意書のテンプレートについてお問い合わせをいただくことが増えました。

備忘のために、症例報告の同意書の雛形について、各種団体が挙げているものをまとめておきます（2022/6/23時点のリンクです）。

公益財団法人　日本精神神経学会

https://www.jspn.or.jp/uploads/uploads/files/activity/rinri_example.pdf

日本統合失調症学会

https://jssr.info/html/template/default/word/20181025125342-52A97EDCF5D55EE96A30A1582AA85D447BBE47FC366ED8A2E30B257012FF0F95.docx

一般社団法人　日本糖尿病学会　会誌「糖尿病」

http://www.fa.kyorin.co.jp/jds/uploads/journal-jp_consent_form.pdf

群馬大学医学部附属病院

https://ciru.dept.showa.gunma-u.ac.jp/doctor-leadership/data/pdf/sanko_02.pdf

東北大学

https://www.rinri.med.tohoku.ac.jp/portal/files/syoureihoukoku_20200401.pdf

独立行政法人　国立病院機構　大阪南医療センター

https://osakaminami.hosp.go.jp/Rinri/setumeidoui.pdf

以上のような文面を参考にしつつ、自施設、診療科、投稿する学会や雑誌などの状況にあったものを作成の上、説明し、ご同意いただくのがよいでしょう。